Notification of payment – Denston เราเป็นยาสีฟันเฉพาะทางที่จำหน่ายในคลินิกและรพ.

Name*

Phone*

Order*

Transfer amount*

Bank transfer*

ธนาคารกสิกรไทย / 000000000000

ธนาคารไทยพาณิชย์ / 000000000000

พร้อมเพย์ / 000000000000

Transfer date*

Transfer time*

Transfer slip